珠海市社會保險(xiǎn)反欺詐辦法
（2006年1月6日珠海市人民政府令第51號公布 2015年12月23日珠海市人民政府第八屆70次常務(wù)會議修訂通過）
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范社會保險(xiǎn)反欺詐工作,，糾正和查處社會保險(xiǎn)欺詐行為，保障社會保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人的合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī),，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會保險(xiǎn)反欺詐工作,。
第三條 本辦法所稱社會保險(xiǎn)欺詐，是指公民,、法人或者其他組織在參加社會保險(xiǎn),、繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會保險(xiǎn)待遇或者社會保險(xiǎn)管理服務(wù)過程中,，虛構(gòu)事實(shí),、隱瞞真相的行為。
本辦法所稱社會保險(xiǎn)反欺詐,，是指社會保險(xiǎn)行政主管部門和有關(guān)行政管理部門依法對社會保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范和查處,。
本辦法所稱社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門，是指社會保險(xiǎn)行政主管部門和有關(guān)行政管理部門,。
本辦法所稱社會保險(xiǎn)反欺詐工作人員,，是指社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門具備行政執(zhí)法資格的工作人員。
第四條 市社會保險(xiǎn)行政主管部門是全市社會保險(xiǎn)反欺詐工作的主管部門,。
公安,、民政、工商,、稅務(wù),、衛(wèi)生、財(cái)政,、食藥監(jiān),、銀監(jiān)、保監(jiān),、物價(jià)等主管部門在各自職責(zé)范圍內(nèi),，協(xié)助做好社會保險(xiǎn)反欺詐工作。
第五條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作堅(jiān)持預(yù)防與查處相結(jié)合,，遵循客觀、公正,、合法,、誠信、高效的原則,。
第六條 市社會保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全社會保險(xiǎn)信用記錄制度,，將社會保險(xiǎn)反欺詐工作中產(chǎn)生的信息及時(shí)納入信用信息共享平臺。
第七條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作所需經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。
第八條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對違反社會保險(xiǎn)法律,、法規(guī)和規(guī)章的行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào),。對舉報(bào)屬實(shí)，為查處重大違反社會保險(xiǎn)法律,、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報(bào)人,，給予獎勵(lì)。
獎勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險(xiǎn)行政主管部門會同市財(cái)政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況另行制定,。
第二章 欺詐行為
第九條 社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳環(huán)節(jié)過程中有下列行為之一的,，屬于欺詐：
（一）偽造或者變造社會保險(xiǎn)登記材料的,。
?。ǘ┲e報(bào)或者瞞報(bào)用工情況、繳費(fèi)工資或者其他資料的,。
?。ㄈ﹤卧臁⒆冊旎蛘吖室鈿缗c社會保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊,、材料的,。
（四）以偽造,、變造工資報(bào)表等證明材料的方式虛構(gòu)勞動關(guān)系,，提供虛假證明材料、鑒定意見或者其他虛構(gòu)社會保險(xiǎn)參保條件,，參加社會保險(xiǎn)或者享受社會保險(xiǎn)待遇的,。
第十條 養(yǎng)老保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：
?。ㄒ唬﹤卧旎蛘咦冊炷挲g,、工齡、特殊工種資料,、就醫(yī)資料等,，提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或者增加視同繳費(fèi)年限的。
?。ǘ﹤卧?、變造檔案，出具虛假材料,，謊報(bào),、隱瞞個(gè)人及單位信息或者冒用他人身份等，領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的,。
?。ㄈ╇[瞞死亡或者服刑等喪失待遇資格,，并領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的。
第十一條 醫(yī)療,、生育保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的,，屬于欺詐：
（一）將身份證明,、社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī),，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的。
?。ǘ﹤卧?、冒用他人身份證明或者社會保障卡就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的,。
?。ㄈ╇[瞞、編造病史,，偽造,、變造就醫(yī)資料、票據(jù),，或者使用虛假就醫(yī)資料,、票據(jù)等，享受醫(yī)療,、生育保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的,。
第十二條 工傷保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：
?。ㄒ唬┲e報(bào)工傷事故發(fā)生人員,、時(shí)間、地點(diǎn),、經(jīng)過,、原因，偽造或者變造證明材料,，影響工傷認(rèn)定或者勞動能力鑒定的,。
（二）隱瞞,、編造病史或者偽造,、變造就醫(yī)資料、票據(jù)等,，虛構(gòu)工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用支出條件,，享受工傷保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。
?。ㄈ╇[瞞喪失享受工傷保險(xiǎn)待遇條件，享受工傷保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。
?。ㄋ模┟坝霉藛T身份就醫(yī),、配置輔助器具的。
第十三條 失業(yè)保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的,，屬于欺詐：
?。ㄒ唬﹤卧旎蛘咦冊煜嚓P(guān)證明材料，享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的,。
?。ǘ╇[瞞喪失享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇條件，享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的,。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，屬于欺詐：
?。ㄒ唬┨峁┨摷偌膊≡\斷證明,、病歷、報(bào)告,、處方或者醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料憑證的,。
（二）轉(zhuǎn)借或者借用醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的,。
?。ㄈ┐鐣ｋU(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療、工傷或者生育保險(xiǎn)基金結(jié)算的,。
?。ㄋ模┟髦蛘哒T導(dǎo)非參保人冒名就醫(yī)、配置輔助器具等,，并以參保人名義結(jié)算的,。
（五）向參保人提供不必要,、不合理的醫(yī)療服務(wù)的,。
（六）協(xié)助參保人或者收集參保人社會保險(xiǎn)信息虛構(gòu)就醫(yī)資料,、票據(jù)等,，騙取醫(yī)療、工傷或者生育保險(xiǎn)基金的,。
?。ㄆ撸?yīng)當(dāng)由參保人自費(fèi)的項(xiàng)目串換成由統(tǒng)籌基金支付的。
?。ò耍┎粓?zhí)行衛(wèi)生,、藥品,、物價(jià)等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，造成醫(yī)療,、工傷或者生育保險(xiǎn)基金損失的,。
第三章 工作職責(zé)
第十五條 社會保險(xiǎn)行政主管部門履行下列反欺詐職責(zé)：
（一）受理社會保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào),、投訴,。
（二）查處社會保險(xiǎn)重大欺詐案件,。
?。ㄈ┆剟?lì)舉報(bào)人。
?。ㄋ模┥鐣ｋU(xiǎn)法律,、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他反欺詐職責(zé)。
第十六條 勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé)：
?。ㄒ唬┦芾砩鐣ｋU(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào),、投訴。
?。ǘ┱{(diào)查和處理社會保險(xiǎn)欺詐行為,。
（三）移交應(yīng)當(dāng)由其他行政管理部門處理的欺詐案件,。
第十七條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé)：
?。ㄒ唬┙邮苌鐣ｋU(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴,。
?。ǘ┡c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,，并依法進(jìn)行管理,。
（三）對社會保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況和社會保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行核查,。
?。ㄋ模ι嫦悠墼p的案件，移交社會保險(xiǎn)行政主管部門,。
第十八條 社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé)：
?。ㄒ唬┦芾砩鐣ｋU(xiǎn)費(fèi)征繳環(huán)節(jié)中社會保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴,。
?。ǘ┖硕ㄓ萌藛挝缓蛡€(gè)人社會保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)人數(shù)等項(xiàng)目,。
?。ㄈτ萌藛挝晃窗匆?guī)定參保,、申報(bào)、繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的情況進(jìn)行稽核,。
?。ㄋ模┫蛏鐣ｋU(xiǎn)行政主管部門定期或者專項(xiàng)提供與社會保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料。
第十九條 公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將個(gè)人出生,、死亡以及戶口登記、遷移,、注銷等信息,，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)共享,。
第二十條 工商,、民政和機(jī)構(gòu)編制等主管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將用人單位的成立、終止情況上傳珠海市商事主體登記許可及信用信息公示平臺,，并予以公示,。
殯葬管理部門每月向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供死亡人員名單和身份證號等信息；鎮(zhèn)人民政府,、街道辦事處社會保障事務(wù)所每月向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送喪失領(lǐng)取社會保險(xiǎn)待遇條件的參保人信息,，居民委員會、村集體經(jīng)濟(jì)組織,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助,。
第二十一條 社保、衛(wèi)生,、財(cái)政,、審計(jì)等主管部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對屬于本部門,、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào),、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理,；對不屬于本部門,、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)在五個(gè)工作日內(nèi)移交有權(quán)處理的部門,、機(jī)構(gòu)處理,。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理,，不得推諉,。
第二十二條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件，應(yīng)當(dāng)依法立案查處,。
第二十三條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件,，應(yīng)當(dāng)自立案之日起六十個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié),。情況復(fù)雜的，經(jīng)社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可延長三十個(gè)工作日,。
為查明事實(shí)進(jìn)行鑒定,、審計(jì)的時(shí)間，不計(jì)入前款規(guī)定的辦案期限,。
第二十四條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門實(shí)施調(diào)查,、檢查時(shí)，被調(diào)查,、檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會保險(xiǎn)有關(guān)的資料,，不得拒絕或者謊報(bào)、瞞報(bào),。
第二十五條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門履行職責(zé)時(shí),，可以依法采取下列措施：
（一）進(jìn)入有關(guān)場所以明查或者暗訪的形式進(jìn)行調(diào)查,、檢查,。
（二）記錄,、照相,、錄音、錄像或者查閱,、復(fù)制有關(guān)資料,，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存,。
?。ㄈ┰儐柵c調(diào)查、檢查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人,，要求其對有關(guān)問題作出說明,、提供有關(guān)證明材料。
?。ㄋ模﹄[匿,、偽造、變造或者毀棄有關(guān)文件資料,、財(cái)務(wù)賬表等行為予以制止并責(zé)令改正,。
（五）委托第三方進(jìn)行調(diào)查和專項(xiàng)審計(jì),。
?。┓伞⒎ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他措施。
第二十六條 社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門調(diào)查后認(rèn)為需要移交其他政府職能部門處理的案件,，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)移交,。
涉嫌犯罪的案件應(yīng)當(dāng)依法移交公安機(jī)關(guān)處理。
第四章 防范制度
第二十七條 社保,、發(fā)改,、公安、民政,、工商,、稅務(wù)、衛(wèi)生,、財(cái)政,、食藥監(jiān)、銀監(jiān),、保監(jiān)等主管部門應(yīng)當(dāng)就社會保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)資源共享。
第二十八條 社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu),、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)控制度,，防范社會保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn),。
第二十九條 社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理機(jī)構(gòu),、社會保險(xiǎn)基金開戶銀行、社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將上月的社會保險(xiǎn)管理的相關(guān)數(shù)據(jù),，按期傳送至社會保險(xiǎn)行政主管部門社?；鸨O(jiān)督信息系統(tǒng)。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí),，應(yīng)當(dāng)約定社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定期向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送與社會保險(xiǎn)基金相關(guān)的藥品,、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理，財(cái)務(wù)管理,，醫(yī)保醫(yī)生管理等信息資料,。
社會保險(xiǎn)反欺詐工作部門對異常數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)及時(shí)跟蹤、分析和評估,，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者立案調(diào)查,。
各部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將涉及社會保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)投訴和處理,、處罰等情況向社會保險(xiǎn)行政主管部門通報(bào),。
第三十條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加社會保險(xiǎn)情況以及社會保險(xiǎn)基金收入、支出,、結(jié)余和收益情況,；依法公開社會保險(xiǎn)辦事指南和業(yè)務(wù)規(guī)程等信息,。
用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年社會保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況。
第三十一條 參保人喪失領(lǐng)取社會保險(xiǎn)待遇條件的,，參保人或者其近親屬應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人變動信息,。
第三十二條 社會保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立社會保險(xiǎn)誠信檔案，對失信行為進(jìn)行記錄,、提示,，并作為不良信用信息納入珠海市公共信用信息管理系統(tǒng)。
相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布社會保險(xiǎn)違規(guī)違紀(jì)典型案件的處理情況,。
第五章 法律責(zé)任
第三十三條 用人單位或者個(gè)人有本辦法第九條第一項(xiàng),、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)所列行為之一的,，由社會保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令改正,，逾期不改正的，由有關(guān)行政部門對用人單位處應(yīng)繳社會保險(xiǎn)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款,，并可視其違法情節(jié)對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予一千元以上二萬元以下的罰款,。
第三十四條 用人單位或者個(gè)人有本辦法第九條第四項(xiàng)、第十條至第十四條所列行為之一的,，由社會保險(xiǎn)行政主管部門,、社會保險(xiǎn)費(fèi)征收部門或者社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，并作出如下處理：
?。ㄒ唬τ隍_取社會保險(xiǎn)參保資格的,，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消其非法獲得的參保資格，終止其社會保險(xiǎn)關(guān)系,，并由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)協(xié)助清退其社會保險(xiǎn)參保資格,。
（二）對于騙取社會保險(xiǎn)待遇資格的,，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消其非法獲得的社會保險(xiǎn)待遇資格,，責(zé)令其退回騙取的社會保險(xiǎn)金。
?。ㄈτ谟衅墼p行為但未造成社會保險(xiǎn)基金損失的,，可視其情節(jié)輕重對單位處以三萬元以下的罰款，對個(gè)人處以一百元的罰款,。
?。ㄋ模τ隍_取社會保險(xiǎn)待遇或者基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,；拒不退回或者繳納罰款的，可向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行；涉嫌犯罪的,，依法移交司法機(jī)關(guān)處理,。
（五）屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,，解除服務(wù)協(xié)議,。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會保險(xiǎn)行政主管部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格,；對于被取消社會保險(xiǎn)服務(wù)資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公告。
第三十五條 社會保險(xiǎn)行政主管部門和其他有關(guān)部門及其工作人員有下列行為之一的,，由監(jiān)察部門責(zé)令改正,，并依照相關(guān)規(guī)定給予處分；給社會保險(xiǎn)基金,、用人單位或者個(gè)人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：
（一）不依法履行職責(zé),，嚴(yán)重影響社會保險(xiǎn)反欺詐查處工作的,。
（二）濫用職權(quán),、弄虛作假、玩忽職守,、徇私舞弊的,。
（三）泄露在履行職責(zé)過程中知悉的被查處單位和個(gè)人的相關(guān)信息或者隱私的,。
?。ㄋ模┬孤杜e報(bào)信息，影響查處工作正常開展或者致使舉報(bào)人受到打擊報(bào)復(fù)的,。
?。ㄎ澹┪磮?zhí)行回避制度，致使查處工作有失公正的,。
第三十六條 用人單位和個(gè)人有下列行為之一的,，由社會保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令改正，處以二千元以上二萬元以下的罰款：
?。ㄒ唬o理抗拒,、阻撓、妨礙反欺詐工作人員調(diào)查的,。
?。ǘ┚芙^、拖延提供與欺詐事項(xiàng)有關(guān)資料的。
?。ㄈ┏鼍邆巫C或者隱匿,、毀滅證據(jù)的。
第三十七條 用人單位非因法定事由,，對舉報(bào),、投訴人員予以辭退或者解除勞動合同的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正,；打擊報(bào)復(fù),、誣告陷害舉報(bào)、投訴人員及其親屬,，構(gòu)成違反治安管理規(guī)定行為的,，由公安機(jī)關(guān)依法予以處罰。
第六章 附 則
第三十八條 本辦法自2016年3月1日起施行,。