人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見
人社部發(fā)〔2015〕98號
各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局）：
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來,，各地按照國家規(guī)定普遍實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”）,，并在此基礎(chǔ)上，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，實(shí)行協(xié)議管理,。這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用,。目前,，按照簡政放權(quán)的精神，國務(wù)院決定取消兩定資格審查,。為此，現(xiàn)就取消社會保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查,，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理,，提出以下指導(dǎo)意見：
一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求
?。ㄒ唬┠繕?biāo)任務(wù)
2015年底前,，各地要按照《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目,。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率,，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求,。
（二）基本要求
一是簡政放權(quán),。各地社會保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國務(wù)院要求,，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式,，努力營造公開透明的市場環(huán)境,，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭,。
二是強(qiáng)化監(jiān)管,。及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理,，著重加強(qiáng)事中,、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù),，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,，完善退出機(jī)制,，提高管理效率。
三是優(yōu)化服務(wù),。進(jìn)一步簡化辦事程序,，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量,。協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程,、規(guī)則、結(jié)果等面向社會公開,。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機(jī)制,。建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù),。
二,、規(guī)范程序
（三）自愿申請
依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件,，根據(jù)自身服務(wù)能力,，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實(shí)提供服務(wù)范圍,、服務(wù)規(guī)模,、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色,、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料,，配合做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估工作。
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要及時(shí)公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件,。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求,，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力,、內(nèi)部管理,、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容,。
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統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評估要注重聽取參保人員,、專家,、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，探索通過第三方評價(jià)的方式開展評估,，保證程序公開透明,，結(jié)果公正合理。
（五）協(xié)商簽約
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果,，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置,、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素,，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通,、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平,、公正,、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量,、價(jià)格,、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好,、價(jià)格合理,、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議,，應(yīng)報(bào)同級社會保險(xiǎn)行政部門備案,。
三、完善服務(wù)協(xié)議
?。┮?guī)范協(xié)議內(nèi)容
服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算,、違約處理等基本內(nèi)容外,，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革,、醫(yī)藥價(jià)格改革,、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求,，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo),、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、費(fèi)用審核與控制,、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查,、醫(yī)保醫(yī)生管理,、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。
?。ㄆ撸┨剿鲃討B(tài)管理
有條件的地方可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療,、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定,；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度,、月）提供的服務(wù)量,、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn),、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確,。
四、加強(qiáng)監(jiān)督管理
?。ò耍﹪?yán)格履行服務(wù)協(xié)議
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定,，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的,，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任,。
（九）加強(qiáng)行政監(jiān)督
社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，可以通過調(diào)查,、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的,，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定,。涉及其他行政部門職責(zé)的,，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的,，移送公安機(jī)關(guān),。
（十）創(chuàng)新監(jiān)管方式
拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價(jià),、聘請社會監(jiān)督員等方式,，動員社會各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理,。
各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想,、提高認(rèn)識，明晰社會保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能分工,，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要,、合理的基本醫(yī)療服務(wù),，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,。省級人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo),。各統(tǒng)籌地區(qū)要細(xì)化協(xié)議管理的具體政策，著力增強(qiáng)經(jīng)辦能力,，提升信息化水平,，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋,，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期,。同時(shí)，各地也要參照本意見精神,，對工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法進(jìn)行完善,。
人力資源社會保障部
2015年12月2日