深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第256號(hào)）,、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。
第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,、為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料受理,、資料核對(duì),、公示、服務(wù)協(xié)議簽訂,、變更登記等工作,，并根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理和培訓(xùn)指導(dǎo)工作。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）屬于本市衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；
（二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一年內(nèi)（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被衛(wèi)生計(jì)生,、市場(chǎng)監(jiān)管等行政部門行政處罰；
（三）按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)交易信息,、藥品進(jìn)銷存業(yè)務(wù)信息、電子病歷信息,、醫(yī)師信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口對(duì)接,；
（四）接入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于2M，并使用數(shù)據(jù)專線方式接入,；
（五）配備醫(yī)療保險(xiǎn)信息化專職管理人員,；
（六）制定與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請(qǐng),；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的證明材料,。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府重大民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)在開業(yè)前1個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng), 符合條件的可以確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 有下列情形之一的,，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的,；
（二）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定而被取消定點(diǎn)，自解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的,；
（三）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料：
（一）《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》,；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（三）《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》或者《營業(yè)執(zhí)照》正,、副本,，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件,、設(shè)置批準(zhǔn)書或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃?jí)證明材料,；
（五）達(dá)到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項(xiàng)要求的證明材料。
第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)事項(xiàng)：
（一）受理申請(qǐng),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月首5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出申請(qǐng),。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行登記，材料齊全的,，予以受理,，材料不齊或者不符合條件的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正,，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請(qǐng),。
（二）資料核對(duì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起在20個(gè)工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)對(duì)相關(guān)材料,、行政處罰情況進(jìn)行核對(duì),，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。不符合條件或者衛(wèi)生計(jì)生,、市場(chǎng)監(jiān)管等行政部門正在對(duì)申請(qǐng)者的違法行為進(jìn)行調(diào)查的,，核對(duì)不予通過，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
（三）公示,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將核對(duì)通過的名單在市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站公示7天。公示期內(nèi)未收到舉報(bào)或者收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響定點(diǎn)的,，確定為擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
（四）簽訂服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示后半年內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的,，視作放棄申請(qǐng),。服務(wù)協(xié)議期間有新增約定事項(xiàng)的，通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確,。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù),，主要內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)（藥）師管理,、藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料管理,、醫(yī)藥價(jià)格,、付費(fèi)方式、償付標(biāo)準(zhǔn),、費(fèi)用結(jié)算,、費(fèi)用審核、異地就醫(yī)結(jié)算,、監(jiān)督管理,、違約責(zé)任、雙方約定的其他事項(xiàng)等,。具體內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和監(jiān)管需要進(jìn)行調(diào)整,。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)限期改正,，期限最長(zhǎng)不超過1個(gè)月：
（一）未按服務(wù)協(xié)議要求落實(shí)相關(guān)管理措施的,；
（二）信息系統(tǒng)未達(dá)到本辦法要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的,；
（三）未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的,；
（四）不向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或者不履行知情同意手續(xù)的,；
（五）提供的票據(jù),、費(fèi)用清單、處方,、醫(yī)囑,、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或者與實(shí)際使用情況不一致的,；
（六）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證,，造成被他人冒名就醫(yī)的；
（七）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，拒收,、推諉病人,，減少服務(wù)或者將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；
（八）參保人員未在床或者未在院,，且未辦理離院手續(xù)的,；
（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或者治療項(xiàng)目出院的,；
（十）發(fā)生重復(fù),、分解、過度等違規(guī)診療行為的,，或者重復(fù),、分解、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的,；
（十一）將超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入或者串換成醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目予以支付的,；
（十二）將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個(gè)人自費(fèi)的；
（十三）未按要求進(jìn)行外檢外治管理和為參保人員提供處方外配服務(wù)的,；
（十四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者服務(wù)協(xié)議約定,，情節(jié)輕微的行為。
第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，暫停服務(wù)協(xié)議,，期限最長(zhǎng)不超過12個(gè)月：
（一）不配合監(jiān)督、管理,，不及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的,；
（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的,；
（三）有本辦法第十四條,、第十五條規(guī)定情形的；
（四）其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為,。
第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議,，并取消其定點(diǎn)：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》注銷,、被吊銷或者過期失效的；
（二）采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續(xù)時(shí)提供虛假信息,、偽造證明材料的,；
（三）以欺詐、偽造證明材料,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,；
（四）簽訂服務(wù)協(xié)議后累計(jì)2次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的,；
（五）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)連續(xù)兩次被評(píng)定為信用等級(jí)B級(jí)的,；
（六）符合本辦法第十四條、第十五條,、第十九條,、第二十條規(guī)定情形的；
（七）其他造成嚴(yán)重后果或者重大影響的違規(guī)行為,；
（八）法律,、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形,。
第十三條 服務(wù)協(xié)議簽訂后,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，并將新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及其基本信息向社會(huì)公布,。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更機(jī)構(gòu)名稱,、法定代表人、經(jīng)營性質(zhì),、所有制形式,、地址、服務(wù)對(duì)象,、級(jí)別,、床位數(shù)等以及合并或者分立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)變更后的30個(gè)工作日內(nèi)持書面變更申請(qǐng)及有關(guān)批準(zhǔn)文書,，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù),。未按規(guī)定辦理的，暫停服務(wù)協(xié)議,。自批準(zhǔn)變更后超過6個(gè)月未辦理信息變更的,，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn),。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要停業(yè)（歇業(yè)）3個(gè)月以上的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務(wù)協(xié)議,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)（歇業(yè)）超過12個(gè)月未恢復(fù)正常服務(wù)的,，服務(wù)協(xié)議解除，并取消其定點(diǎn),。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),，醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議,，健全各項(xiàng)管理制度，根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作,，并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料,。
醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在新政策實(shí)施前完成對(duì)應(yīng)系統(tǒng)改造,。
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取實(shí)地調(diào)查,、書面調(diào)查,、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常,、專項(xiàng)監(jiān)督工作,，可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià),、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員,、暢通投訴舉報(bào)途徑等多種方式進(jìn)行監(jiān)督，也可聯(lián)合衛(wèi)生行政主管部門,、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),、價(jià)格管理部門、藥品監(jiān)督管理部門等進(jìn)行監(jiān)督檢查,。開展監(jiān)督檢查工作時(shí),，可以記錄、錄音,、錄像,、照相、復(fù)制和留存與監(jiān)督檢查工作事項(xiàng)有關(guān)的資料,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī),、協(xié)議規(guī)定的，在立案調(diào)查,、處理期間,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī),、服務(wù)協(xié)議,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失并依法處理,；涉及其他行政部門職責(zé)的,，移交相關(guān)部門,；涉嫌犯罪的,，依法移送司法機(jī)關(guān)。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議期滿前2個(gè)月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)；逾期不提出申請(qǐng),，且未辦理續(xù)簽手續(xù)的,，服務(wù)協(xié)議到期自動(dòng)解除，并取消其定點(diǎn),。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的,，如需恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)申請(qǐng),、違規(guī)整改情況報(bào)告及改進(jìn)措施報(bào)告,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)的30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的如期恢復(fù)服務(wù)協(xié)議,。逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并取消其定點(diǎn),。
第二十一條 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照本辦法執(zhí)行,。國家、廣東省有另行規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
第二十二條 本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行,；服務(wù)協(xié)議期滿前2個(gè)月,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到本辦法第四條規(guī)定條件并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)簽的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議,。
第二十三條 本辦法自2017年2月1日起施行,。《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（深人社規(guī)〔2014〕16號(hào)）同時(shí)廢止,。