珠海市人民政府關于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知
橫琴新區(qū)管委會,，各區(qū)政府(管委會)，市府直屬各單位：
現(xiàn)將《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行,。執(zhí)行中遇到問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映,。
珠海市人民政府
2016年4月26日
第一章 總則
第一條 為建立健全本市基本醫(yī)療保險制度,，維護參保人的基本醫(yī)療保險權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和政策規(guī)定,，結(jié)合本市實際,，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
（一）國家機關,、企業(yè),、事業(yè)單位、社會團體,、民辦非企業(yè)單位,、基金會、律師事務所,、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）,。
（二）達到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫(yī)療保險退休待遇條件的人員（以下統(tǒng)稱醫(yī)保退休人員）,。
（三）本市戶籍無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
（四）在本市就讀的學生或本市戶籍18周歲以下的未成年人（以下統(tǒng)稱學生和未成年人）,。本辦法所稱的學生,，是指以下三類人員：
1.各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校,、獨立學院）,、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生,、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學生）,。
2.經(jīng)教育、人社,、衛(wèi)生等主管部門批準設立的全日制基礎教育,、中等職業(yè)教育、幼兒園以及托兒所的在冊學生及兒童,。
3.中央,、省駐本市國家機關、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園的在冊兒童,。
（五）本市戶籍除學生和未成年人以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員,、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）。
第三條 本市基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理,。
基本醫(yī)療保險根據(jù)籌資及待遇水平,，分為統(tǒng)賬結(jié)合（一檔）和單建統(tǒng)籌（二檔）兩個檔次。
第四條 本市基本醫(yī)療保險制度遵循全覆蓋,、?；尽⒖沙掷m(xù),、保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則,。
第五條 市、區(qū)人民政府（管委會）應當將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃,，對基本醫(yī)療保險事業(yè)給予經(jīng)費保障,，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)和服務網(wǎng)點，建設基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng),。
各區(qū)人民政府（管委會）應組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險,，將學生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險財政補貼列入財政預算,。
第六條 市社會保險行政部門主管本市基本醫(yī)療保險工作,，負責基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定,、監(jiān)督管理,。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔基本醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦工作，負責醫(yī)療保險登記,、個人權益記錄,、學生和未成年人以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳、醫(yī)療保險待遇支付以及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店等醫(yī)療保險服務機構(gòu)的協(xié)議管理等工作,。
市社會保障（市民）卡中心承擔基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設工作,。
市地稅部門負責職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費征繳工作,。
市財政部門負責基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理工作。
市（區(qū)）教育部門負責組織所屬學校,、幼兒園,、托兒所在冊學生及兒童的參保工作。
發(fā)改,、民政,、衛(wèi)計、食藥監(jiān),、工會以及殘疾人聯(lián)合會等部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的基本醫(yī)療保險工作,。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳
第七條 用人單位應當為職工參加基本醫(yī)療保險，其中本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔,，非本市戶籍職工可以參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔,。
靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。
學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔,。
參加基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人。
第八條 用人單位及參保人按以下規(guī)定繳費：
（一）職工參加基本醫(yī)療保險一檔的,，以職工本人工資的8%按月繳納,，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%,。
（二）職工參加基本醫(yī)療保險二檔的,，由用人單位以職工本人工資的2%按月繳納，職工個人不繳費,。
（三）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔的,，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報繳費基數(shù)，分別按繳費基數(shù)的8%,、2%按月繳納,，費用由個人承擔。
（四）學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔的,，基本醫(yī)療保險費按年度籌集，由參保人個人繳費和政府財政補貼組成,，籌集標準（含門診統(tǒng)籌）如下：
學生和未成年人個人繳費130元/年,，財政補貼480元/年。
城鄉(xiāng)居民個人繳費360元/年,，財政補貼480元/年,。
第九條 職工本人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫(yī)療保險費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫(yī)療保險費,。
第十條 學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民的繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參保時距繳費年度末6個月以上的按年度費用全額繳費及補貼,；6個月以內(nèi)（含6個月）的,，按年度費用的50%繳費及補貼,。
第十一條 學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔的財政補貼，由市,、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例分擔,。
其中，大學生參保補貼按所在院校（含分校區(qū)）隸屬關系,，分別由中央,、省和本市財政安排。屬本市財政安排的,，按學校所在地由市,、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例分擔。
第十二條 本市戶籍享受低保待遇人員,、五保戶,、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人,、重度殘疾人員,、精神殘疾及智力殘疾人員等困難群體，政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險二檔,，其個人繳費部分按以下規(guī)定列支：
（一）享受低保待遇人員,、五保戶、低收入重病患者,、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人,、重度殘疾人員個人繳納的費用，由市,、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支,。
（二）精神殘疾及智力殘疾人員個人繳納的費用按規(guī)定從市級殘疾人就業(yè)保障金中列支。
第十三條 基本醫(yī)療保險費的征繳按國家,、省及本市有關社會保險費征繳的規(guī)定執(zhí)行,。
職工由用人單位向地稅部門申報參保繳費。
靈活就業(yè)人員向地稅部門申報參保繳費,。
城鄉(xiāng)居民向轄區(qū)內(nèi)居（村）委會申報參保繳費,。
學生由所在學校統(tǒng)一向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報參保繳費，未在學校統(tǒng)一參保的,，除大學生外可由本人或其監(jiān)護人向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu),、居（村）委會申報參保繳費,。其他未成年人由其監(jiān)護人向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、居（村）委會申報參保繳費,。
第十四條 學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由參保人在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行開設繳費賬戶，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在其繳費賬戶直接扣取,。參保人未辦理停保手續(xù)的,，視為自動續(xù)保，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣取,。超過3個月無法扣取的,，作停保處理。
第十五條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,。
第十六條 參保人補繳基本醫(yī)療保險費按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費的,，按職工應繳費當月的工資及繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費。
（二）用人單位未按職工應繳費當月的工資足額申報繳納基本醫(yī)療保險費的,，按差額部分及應繳費當月的繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費,。
（三）靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費不超過3個月的，參照本條第一款規(guī)定補繳,。
除以上三種情形,，基本醫(yī)療保險費不予補繳。
第十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人達到法定退休年齡時,，核定退休待遇享受地為本市的,，其累計繳費年限達到20年，在本市實際繳費年限達到10年,，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費,，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達到規(guī)定年限的,，可以繳費至規(guī)定年限,。
以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔的,，達到法定退休年齡時,，核定退休待遇享受地為本市的，其累計繳費年限達到25年,，在本市實際繳費年限達到12.5年,，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇,。未達到規(guī)定年限的,，可以繳費至規(guī)定年限。
國有單位和縣以上集體企業(yè)，經(jīng)縣以上組織,、人事部門或勞動部門批準錄用的原固定職工,，其1998年6月30日以前繳納養(yǎng)老保險費的實際年限和視同繳費年限可以計算為其累計繳費年限。
基本醫(yī)療保險一檔繳費年限與以職工,、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔繳費年限的折算公式為：基本醫(yī)療保險一檔繳費年限=以職工,、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔繳費年限×0.8。
上述累計（實際）繳費年限不含以學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的繳費年限,。
具體醫(yī)療保險退休待遇管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第十八條 學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險后,，發(fā)生以下情形應及時辦理停保：
（一）戶籍遷出本市。
（二）市外戶籍學生不在本市就讀,。
（三）與用人單位建立勞動關系。
（四）死亡,。
（五）其他原因不符合在本市參保條件的,。
第三章 基本醫(yī)療保險基金
第十九條 本市基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支，收支平衡,，略有結(jié)余”的原則籌集和使用,。
第二十條 基本醫(yī)療保險基金來源為：
（一）基本醫(yī)療保險費。
（二）基本醫(yī)療保險基金的利息,。
（三）滯納金,。
（四）財政補貼。
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金,。
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌,，根據(jù)國家、省有關社會保險財務規(guī)定單獨建賬,、分賬核算,，納入財政專戶管理。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）和個人賬戶構(gòu)成,。
第二十三條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶,，實行實賬管理；基本醫(yī)療保險二檔參保人不建立個人賬戶,。
基本醫(yī)療保險一檔參保人的個人賬戶按以下規(guī)定劃入：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶,。
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費由市社會保險行政部門根據(jù)相關規(guī)定按一定比例劃入個人賬戶。
醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法由市社會保險行政部門另行制定,。
第二十四條 基本醫(yī)療保險一檔繳費中除劃入個人賬戶以外的部分以及基本醫(yī)療保險二檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金,。
第二十五條 基本醫(yī)療保險基金實行收支預算管理。基金當期收不抵支時,，采取動用結(jié)余基金,、調(diào)整籌資標準等辦法解決。
第二十六條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當遵循國家社會保險基金財務制度,，規(guī)范社會保險財務管理,，將基本醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
第二十七條 市社會保險監(jiān)督委員會和市社會保險行政,、財政,、衛(wèi)計、審計及地稅等部門按照各自職責,，對基本醫(yī)療保險基金的收支,、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十八條 參保人自參保繳費的次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇,，自停止繳費的次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇,。
其中在本市就讀的大學生，于每年的7月1日至12月31日期間由所在學校統(tǒng)一參保的,，自當年的7月1日至次年的6月30日享受基本醫(yī)療保險待遇,。
醫(yī)保退休人員的基本醫(yī)療保險退休待遇自核準當月起享受。
第二十九條 納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用應符合國家,、省,、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目,、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍及標準（以上統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險“三大目錄”）,。其中，基本醫(yī)療保險“三大目錄”中部分藥品,、診療項目需個人先自費一定比例,。
除個人需先自費一定比例的自費部分外，符合基本醫(yī)療保險“三大目錄”的醫(yī)療費用稱為核準醫(yī)療費用,。
第三十條 參保人住院治療發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金支付時設起付標準、最高支付限額和支付比例,。
（一）起付標準,。
除學生和未成年人外，參保人每次住院起付標準為：
1.一級醫(yī)院300元,。
2.二級醫(yī)院500元,。
3.三級醫(yī)院1000元。
學生和未成年人的起付標準按上述標準的50%確定,。
其中,，參保人同一社保年度累計住院4次以上,，第5次住院起（含第5次）起付標準按相應標準的50%確定；參保人在同一醫(yī)院連續(xù)住院的,，每3個月支付一次起付標準（特別規(guī)定除外）,。
（二）最高支付限額。
參保人住院每社保年度最高支付限額（含個人自付部分）根據(jù)其連續(xù)參保繳費的時間確定,，具體為：
1.連續(xù)參保繳費時間在6個月以內(nèi)（含6個月）的,，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為2萬元。
2.連續(xù)參保繳費時間6個月至1年（含1年）的,，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為8萬元,。
3.連續(xù)參保繳費時間1年以上的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為30萬元,。
連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當月至其出院當月的實際參保繳費時間,，其中參保人中斷繳費不超過3個月視為連續(xù)參保，中斷繳費超過3個月,，視為新參保,。
（三）支付比例。
參保人社保年度內(nèi)發(fā)生起付標準以上,、最高支付限額以下的住院核準醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
1.基本醫(yī)療保險一檔參保人，在職人員支付92%,，醫(yī)保退休人員支付94%。
2.基本醫(yī)療保險二檔參保人,，支付90%,。
其中，單價在2000元以上的一次性材料費,，由參保人個人先自費10%,，剩余部分納入住院核準醫(yī)療費用按70%的比例支付。
第三十一條 參保人門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用,，通過門診特定病種制度,、普通門診統(tǒng)籌制度等方式由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：
（一）門診特定病種制度。
1.部分診斷明確,、治療周期長,、醫(yī)療費用較高、一般可在門診治療的疾病,，其門診核準醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付,。門診特定病種分為中額費用病種和高額費用病種。
2.部分可在門診治療的項目,，如腫瘤放化療,、心肺腦復蘇,、血液透析、腹膜透析,、輸血以及白內(nèi)障復明手術等,，其醫(yī)療費用納入住院核準醫(yī)療費用累計，按住院核準醫(yī)療費用支付的比例支付,。
（二）普通門診統(tǒng)籌制度,。
建立普通門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保人的普通門診醫(yī)療費用,。
門診特定病種制度,、普通門診統(tǒng)籌制度由市社會保險行政部門另行制定。
第三十二條 以靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的參保人,，發(fā)生符合計劃生育政策的生育,，生育時連續(xù)參保繳費滿1年的，統(tǒng)籌基金按每次分娩1000元標準支付,；連續(xù)參保繳費未滿1年的,，統(tǒng)籌基金按每次分娩300元標準支付。
已享受職工生育保險提供生育保障的,，統(tǒng)籌基金不予支付,。
第三十三條 用人單位按規(guī)定為職工補繳基本醫(yī)療保險費的，基本醫(yī)療保險基金按以下規(guī)定支付待遇：
（一）補繳費用中應劃入醫(yī)療保險個人賬戶的部分,，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥,。
（二）補繳后核定新發(fā)生的醫(yī)療費用支付限額時，補繳時間段予以接續(xù),。同時,，補繳時間段納入基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計計算。
（三）補繳后醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：
1.用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記的,，補繳費用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付,。
2.用人單位已按規(guī)定為職工辦理社會保險登記，但未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費,，3個月內(nèi)（含3個月）辦理補繳的,，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付,；超過3個月辦理補繳的,，補繳費用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付，按國家,、省有關規(guī)定可予延期繳費的情形除外,。
靈活就業(yè)人員按規(guī)定補繳后的醫(yī)療保險待遇參照前款規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 參保人的住院醫(yī)療費用自出院之日,、門診醫(yī)療費用自費用發(fā)生之日起,，2年內(nèi)未提出待遇申請的,，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十五條 參保人死亡的,，其近親屬應當在三十日內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保人變動信息,，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從死亡次月起停止其基本醫(yī)療保險待遇。
第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的,。
（二）應當從生育保險基金中支付的,。
（三）應當由第三人負擔的。
（四）應當由公共衛(wèi)生負擔的,。
（五）在境外就醫(yī)的,。
（六）國家、省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形,。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付,?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償,。
第五章 基本醫(yī)療保險管理
第三十七條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務的需要,，與符合條件且愿意承擔本市醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）簽訂服務協(xié)議,，按照協(xié)議進行管理,。
第三十八條 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付,。
參保人在市內(nèi)非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，除急診、搶救外,，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十九條 參保人市外就醫(yī)的,，急診,、搶救的醫(yī)療費用按照市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以支付。
非急診,、搶救情形在市外發(fā)生的醫(yī)療費用,，應按規(guī)定辦理相關手續(xù)。具體規(guī)定如下：
（一）因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,，應按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù),。經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付時,，住院起付標準,、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理,，支付比例較市內(nèi)就醫(yī)降低2個百分點。門診特定病種費用按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付,。普通門診統(tǒng)籌費用不予支付,。
（二）參保人因工作需要被派往異地，或退休異地定居的,，可申請辦理常住異地就醫(yī)手續(xù),。辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)后，其所發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用,、門診特定病種費用,，按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。普通門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用,。
（三）大學生在假期和休學,、實習期間離開本市，因疾病在家庭所在地或?qū)嵙曀诘鼐歪t(yī)的,，應選擇當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，其發(fā)生的住院核準醫(yī)療費用、門診特定病種費用,，返校后憑學校確認其家庭所在地或?qū)嵙曀诘氐淖C明等資料,，由統(tǒng)籌基金按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。
第四十條 參保人未按本辦法第三十九條規(guī)定就醫(yī),，其市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）住院核準醫(yī)療費用,。住院起付標準、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理,，支付比例為60%,。
（二）高額費用門診特定病種年度支付限額按市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例為50%,。
（三）中額費用門診特定病種以及普通門診統(tǒng)籌費用不予支付,。
參保人就醫(yī)管理具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第四十一條 參保人發(fā)生屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按照“以總額付費為主體,，輔以按病種付費、按定額付費,、按人頭付費,、按項目付費等方式在內(nèi)的復合式結(jié)算方式”結(jié)算。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定,。
第四十二條 參保人在基本醫(yī)療保險一檔,、二檔之間轉(zhuǎn)換，中斷繳費時間不超過3個月的,，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時,，其原檔的實際參保時間予以接續(xù),，但中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付，中斷繳費超過3個月,，視為新參保,。
參保人在基本醫(yī)療保險一檔、二檔之間轉(zhuǎn)換,，停保的次月1日起停止享受原檔的醫(yī)療保險待遇,，轉(zhuǎn)換后自參保繳費的次月1日起享受新檔的醫(yī)療保險待遇。
以學生和未成年人,、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保人,，中斷繳費時間不超過3個月再繳費的，視為連續(xù)參保,，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付,；中斷繳費時間超過3個月視為新參保。
第四十三條 本辦法實施后,，原醫(yī)療保險關系按以下規(guī)定處理：
（一）原本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為基本醫(yī)療保險一檔的參保繳費年限,。
（二）原本市外來勞務人員大病醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以職工身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限。
（三）原本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限,。
（四）原本市未成年人醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以學生和未成年人身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限,。
第四十四條 流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)將基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)入本市，其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加建立個人賬戶的職工醫(yī)療保險繳費年限,，認可為本市基本醫(yī)療保險一檔繳費年限,；其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加非建立個人賬戶的基本醫(yī)療保險繳費年限，認可為本市基本醫(yī)療保險二檔的繳費年限,，其中,，非就業(yè)時的繳費年限不予認可。
第四十五條 參保人不得重復參加基本醫(yī)療保險,。參保人已經(jīng)在市外享受醫(yī)療保險待遇的,，其醫(yī)療費用本市基本醫(yī)療保險基金不再支付。
第四十六條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系,。
第六章 法律責任
第四十七條 用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記,、未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定執(zhí)行,。
第四十八條 參保人在市外已享受職工醫(yī)療保險退休待遇或納入公費醫(yī)療管理，通過隱瞞事實等方式在本市參保的,，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)終止其基本醫(yī)療保險關系,，責令其退回已享受的醫(yī)療保險待遇，并將其不誠信行為納入本市信用評價體系,。
第四十九條 用人單位,、參保人,、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位或個人認為市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的具體行政行為侵犯其合法權益，可向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復核,，也可依法向市人民政府申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟,。
第五十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人以及基本醫(yī)療保險相關工作部門違反本辦法規(guī)定,，按《中華人民共和國社會保險法》,、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規(guī)定處理,。
第七章 附則
第五十一條 本辦法所稱的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日,。
第五十二條 根據(jù)廣東省實施珠中江陽區(qū)域一體化的要求，中山,、江門,、陽江等地與本市簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)視為本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。
第五十三條 根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家,、省的相關政策要求,，需對繳費標準、待遇支付標準等做調(diào)整的,，由市社會保險行政部門會同相關部門提出意見,，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第五十四條 離休干部,、建國前參加工作的老工人,、一至六級殘疾軍人和人民警察、高層次人才等人群納入基本醫(yī)療保險管理后,，其醫(yī)療保障辦法由市社會保險行政部門會同有關部門另行制定,。
第五十五條 本辦法自2016年7月1日起施行。此前與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。