河源市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
河府辦〔2018〕50號
各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）,，市府直屬各單位：
《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2018年11月23日七屆50次市政府常務(wù)會(huì)議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河源市人民政府辦公室
2018年12月6日
河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度,，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療待遇,，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家,、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法,。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是指由政府組織,、引導(dǎo)、支持,，多方籌資,，以住院統(tǒng)籌為主，以大病保險(xiǎn),、普通門診統(tǒng)籌,、特定病種門診補(bǔ)助為補(bǔ)充，以家庭為繳費(fèi)單位自愿參加的基本醫(yī)療保障制度,。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循“以收定支,，收支平衡，略有結(jié)余”的原則,，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),、待遇與繳費(fèi)相掛鉤、屬地管理,，實(shí)行市級統(tǒng)籌,、分級管理，統(tǒng)一覆蓋范圍,、籌資政策,、保障待遇、醫(yī)保目錄,、定點(diǎn)管理和基金管理,。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施范圍和對象,，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外,，具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、符合條件的非本市戶籍在校學(xué)生,、新生兒,、已取得居住證的常住人口(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民)。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且按本辦法規(guī)定繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱“參保人”,。
第五條 各級政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃,，組織做好宣傳發(fā)動(dòng)和參保繳費(fèi)工作，落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置,、人員編制以及經(jīng)費(fèi),。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的征收管理。建立稅務(wù),、財(cái)政,、社保經(jīng)辦三方對賬制度。
市,、縣區(qū)醫(yī)療保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,，具體負(fù)責(zé)本辦法組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo),。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,。衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育,，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為,，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行提供基本保障。
發(fā)展改革,、教育,、公安、民政,、財(cái)政,、審計(jì)、扶貧,、殘聯(lián)等部門,，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不設(shè)個(gè)人賬戶,。
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓矗?/p>
（一）參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
?。ǘ└骷壺?cái)政補(bǔ)助資金。
（三）利息收入,。
?。ㄋ模┥鐣?huì)捐贈(zèng)。
?。ㄎ澹┢渌戏ㄊ杖?。
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國家,、省公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?。ǘ└骷壺?cái)政補(bǔ)助資金按照國家,、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
?。ㄈ┐髮W(xué)生、中職技校學(xué)生和符合條件的在本市就讀的異地務(wù)工人員子女,，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財(cái)政補(bǔ)助資金按照學(xué)校隸屬關(guān)系,，由同級財(cái)政負(fù)責(zé)安排。具體按照國家,、省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 鼓勵(lì)有條件的村（居）集體經(jīng)濟(jì)組織,，對本村（居）居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助,。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費(fèi)期以稅務(wù)部門公布的時(shí)間為準(zhǔn),，參保人應(yīng)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),。具體征繳管理辦法由稅務(wù)部門另行制定,。
特殊人群繳費(fèi)：建檔立卡貧困人員、低保對象,、重度一級或二級殘疾人,、低收入家庭（指由市、縣區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人,、特困供養(yǎng)人員,、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童以及低收入重病患者等特殊人群,，其個(gè)人繳費(fèi)由政府全額資助,。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在征收過程中所需要的征收票據(jù),，統(tǒng)一由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)提供,。
第十二條 繳費(fèi)期結(jié)束后,，特殊群體（新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員,、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員,、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員,、退役士兵等）和特殊人群在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳交,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi),，不予退費(fèi)。
第十三條 各級財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度財(cái)政預(yù)算安排,。市,、縣區(qū)財(cái)政部門每年根據(jù)核定的參保人數(shù)，于9月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌財(cái)政專戶,。
第十四條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。具體辦法另行規(guī)定,。
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理,，單獨(dú)記賬,、核算，?？顚Ｓ?，并按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，實(shí)現(xiàn)保值增值,，任何單位和個(gè)人均不得改變其性質(zhì)和用途,，不得拖欠、挪用,、截留或侵占,。
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照國家,、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度,，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度,，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況,。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息按有關(guān)規(guī)定免征稅費(fèi)。
第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇
第十八條 參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇,。
繳費(fèi)期結(jié)束后,，新生兒出生時(shí)其父母已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的,，新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,；新生兒出生時(shí)其父母沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，出生3個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其他中途參保人員從繳費(fèi)后的次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
未按規(guī)定繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，不得享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條 參保人實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度,。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定且超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定負(fù)擔(dān),。
（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級醫(yī)院250元,、二級醫(yī)院350元,、三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院1000元,；符合分級診療轉(zhuǎn)診規(guī)定,，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線,。具體辦法另行制定,。
參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋菏袃?nèi)一級醫(yī)院92%,、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院60%,，市外醫(yī)院55%,，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。
未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，基金支付比例相應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn),。
（二）特困供養(yǎng)人員,、孤兒在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，不計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn),，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例,，一級醫(yī)院增加8個(gè)百分點(diǎn),，二級三級醫(yī)院增加10個(gè)百分點(diǎn)。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ艘虿“l(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為25萬元（含市內(nèi)外住院,、普通門診、門診特定病種,、急診搶救和留院觀察,、一次性補(bǔ)助、城市公立醫(yī)院門診診查費(fèi)等）,。
第二十條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診,、門診特定病種、急診搶救和留院觀察,、城市公立醫(yī)院門診診查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇范圍,。具體辦法另行規(guī)定。
第二十一條 下列項(xiàng)目可享受一次性補(bǔ)助：
?。ㄒ唬┓嫌?jì)劃生育政策分娩的,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，自然分娩補(bǔ)助1500元,、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助3000元,。分娩同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補(bǔ)助后仍可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用順產(chǎn)超過5000元,、剖宮產(chǎn)超過10000元以上部分，免住院起付線進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付,。
?。ǘ┙邮芸袢呙缱⑸涞模a(bǔ)助100元,；注射狂犬免疫球蛋白的,，按門診統(tǒng)籌規(guī)定報(bào)銷。
上述實(shí)際費(fèi)用額低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用額支付,，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付,。
第二十二條 參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇,。屬于未參保年度的醫(yī)療費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
第二十三條 參保人因就業(yè)等原因參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間,，原則上優(yōu)先享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的,，可選擇享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,。年度最高支付限額以本年度內(nèi)最后一次就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保險(xiǎn)種的最高支付限額為準(zhǔn)，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工基金支付的金額全部計(jì)入年度最高支付限額,。
第二十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用,。
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。
（四）在國外或港,、澳,、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄎ澹﹪?、省規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用,。
第四章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄,、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，按國家,、省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｊ袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑,，須報(bào)市食品藥品監(jiān)管,、發(fā)展改革部門批準(zhǔn),，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門同意認(rèn)可后，可作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥,，并限于本院使用,，不能流入市場。
第二十七條 加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理,，系統(tǒng)推進(jìn)按病種分值結(jié)算、按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi),、預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，推進(jìn)支付方式科學(xué)化,、精細(xì)化,、標(biāo)準(zhǔn)化管理,。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政,、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革等部門確定,。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”,，由衛(wèi)生計(jì)生部門會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)格按國家,、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法,，堅(jiān)持“因病施治,、合理檢查、合理用藥,、合理收費(fèi),、結(jié)算公開”的原則，保障廣大居民的基本醫(yī)療權(quán)益,。
第二十九條 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，屬個(gè)人自付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接同參保人結(jié)算,；屬統(tǒng)籌基金,、大病保險(xiǎn)支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。參保人在市外、省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算,。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員,，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù),，并接受病人的監(jiān)督,；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的,，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)資料,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前,，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的,，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù),。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級以上發(fā)展改革部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用,，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)展改革部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,，指定專人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人住院資料,。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由居民自付的費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
第三十一條 市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督,、檢查和考評。
市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結(jié)果給予返還或扣減,，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金留基金使用,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理,，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息,。
第三十二條 參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡稱社?？ǎＮ崔k理社?？ㄇ?，參保人憑身份證或戶口簿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。辦理社?？ê?，參保人憑社保卡就醫(yī),。
第三十三條 實(shí)施分級診療制度,。參保人因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，具體辦法另行制定,。
參保患者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定報(bào)銷,。
第三十四條 參保患者從門診直接轉(zhuǎn)入住院的,，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求參?；颊咧貜?fù)檢查。
第三十五條 參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院；達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的,，不得冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；稹?/p>
第三十六條 參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天,；慢性病不超過7天；出院帶檢查,、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條 醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查,、審核時(shí),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。
第五章 附 則
第三十八條 參保人,、醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu),、財(cái)政部門,、醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、基金監(jiān)督部門,、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等,，違反法律、法規(guī)和規(guī)章的,，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任,。
第三十九條 探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制,。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警,、事后審核和責(zé)任追溯,。
第四十條 因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危,、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。
第四十一條 大病保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)確定服務(wù)好,、信譽(yù)高,、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，市醫(yī)療保障部門作為投保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議,，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理等事項(xiàng),。
第四十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算,，不得從基金中提取管理費(fèi),。
第四十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)國家,、省,、市要求及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支等情況,，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。
第四十四條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法制定相關(guān)管理辦法。
第四十五條 本辦法自2019年1月1日起執(zhí)行，有效期5年,，《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（河源市人民政府令第1號）,、《河源市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（河府辦〔2015〕31號）同時(shí)廢止。