河源市人民政府關(guān)于修訂印發(fā)河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知
河府〔2018〕31號(hào)
各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）,，市府直屬各單位：
現(xiàn)將修訂后的《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施中遇到的問題,，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映,。
河源市人民政府
2018年5月25日
河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章 總則
第一條 為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療,，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合實(shí)際,，制定本規(guī)定。
第二條 職工醫(yī)保制度的原則：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則,；
（二）職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則,；
?。ㄈ┞毠めt(yī)保基金實(shí)行“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”原則；
?。ㄋ模┞毠めt(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,，多層次、廣覆蓋原則,。
第三條 市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定,、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市,、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作,。
市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生,、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)配合職工醫(yī)保制度改革,，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育,，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為,，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要。
縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作,。
市,、縣（區(qū)）發(fā)展改革、財(cái)政,、審計(jì),、工商等部門按照各自職責(zé),，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。
職工醫(yī)保費(fèi)征收部門應(yīng)認(rèn)真履行征收職責(zé),，確保完成職工醫(yī)保費(fèi)的征收任務(wù),。
第四條 各級(jí)政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)保基金征集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付,，職工醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市,、縣（區(qū)）政府統(tǒng)籌解決,。
第五條 職工醫(yī)保基金及其收益,、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi),。
第二章 職工醫(yī)保類型、參保范圍與對(duì)象
第六條 職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn),、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。
第七條 職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn),。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè),、社會(huì)團(tuán)體,、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及中央,、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位）,，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保,。
用人單位的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn),；無雇工的個(gè)體工商戶和本市戶籍靈活就業(yè)人員及社會(huì)申辦退休人員可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本市辦理就業(yè)登記的外國(guó)籍和港澳臺(tái)人員,，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保,。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
第八條 依照有關(guān)規(guī)定,，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,；支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q,。
第三章 職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理
第九條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源：
?。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T繳納的職工醫(yī)保費(fèi)（扣除劃入個(gè)人賬戶后資金）；
?。ǘ┗鹄⑹杖?；
（三）滯納金,；
?。ㄋ模┑胤截?cái)政補(bǔ)貼；
（五）其他收入,。
第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi),，到所屬的社保費(fèi)征收部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi),，到所屬的社保費(fèi)征收部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。
用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向社保費(fèi)征收部門申報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)工資,。
第十一條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi),；職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個(gè)人無權(quán)減免應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi),。
第十二條 用人單位,、參保人員應(yīng)于每月月底前繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費(fèi)，次月享受職工醫(yī)保待遇,；當(dāng)月未繳納職工醫(yī)保費(fèi)的,，次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。參保情況發(fā)生變動(dòng)時(shí),，須在當(dāng)月25日前到社保費(fèi)征收部門辦理變動(dòng)手續(xù),。因未及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，造成參保人員無法享受職工醫(yī)保待遇的,，由用人單位或參保人員負(fù)責(zé),。
第十三條 停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工,、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員可轉(zhuǎn)為按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)?；虬闯青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，原有繳費(fèi)年限與享受職工醫(yī)保待遇掛鉤,。
第十四條 職工醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
?。ㄒ唬?綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納,。在推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革期間,，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體外,，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納,。
職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的,，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi),。
個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
?。ǘ┳≡夯踞t(yī)療保險(xiǎn)以全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為5.5%,，全部由個(gè)人繳費(fèi)（選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，按前款規(guī)定繳費(fèi)）。
?。ㄈ┦I(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳費(fèi)部分按6.5%,、個(gè)人繳費(fèi)部分按2％計(jì)征醫(yī)保費(fèi),，全部從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。
?。ㄋ模┺k理傷殘退休手續(xù)的工傷職工,，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳費(fèi)部分按6.5%計(jì)征醫(yī)保費(fèi),，全部從工傷保險(xiǎn)基金中列支。
?。ㄎ澹﹨⒓勇毠めt(yī)保的,，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按市社保局與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定,。
在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，失業(yè)人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi),。
無雇工的個(gè)體工商戶,、本市戶籍靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部由個(gè)人繳納,。
?。┯萌藛挝焕U納的職工醫(yī)保費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)渠道列支。職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)在個(gè)人所得稅前列支,。
?。ㄆ撸﹨⒓勇毠めt(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）,，可按有關(guān)規(guī)定享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,，具體辦法另行制定,。
（八）其他非參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）和企業(yè)按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保后,，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助,，用于本單位參保人員的醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分,，可從成本中列支,。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。
第十五條 職工醫(yī)保繳費(fèi)年限：
?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合實(shí)際，達(dá)到法定退休年齡在我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人,，以及不在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體參保人，參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)男職工30年（含30年）,、女職工25年（含25年）以上（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，下同）的，可以不用繳費(fèi),，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,。
（二）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，而職工醫(yī)保累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的,，用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；或由用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納,，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限；在推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革期間,，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體外，其他用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納,，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限,。
（三）參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶和本市戶籍靈活就業(yè)人員以及社會(huì)申辦退休人員達(dá)到領(lǐng)取養(yǎng)老金條件時(shí),，若基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的,，須按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，或按全市上年度在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費(fèi),，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。
（四）國(guó)有企業(yè)經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓,、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實(shí)施退出安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
1．退休人員由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn),，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
2.距法定退休年齡5年以內(nèi)的職工,，先由單位和職工按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn),，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達(dá)到法定退休年齡，再由用人單位繼續(xù)按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
（五）用人單位或退休職工在躉繳或按月繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),，同時(shí)躉繳或按月繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。躉繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按躉繳當(dāng)年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并按年遞增10%的幅度繳交,。
由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休職工可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
退休職工躉繳的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度支付完畢后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,。
上述退休職工退休前參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)不到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的,，必須一次性補(bǔ)繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才可享受退休職工綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按本條第二款規(guī)定執(zhí)行,。
參保人退休后享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，其達(dá)到法定退休年齡前在不同時(shí)段參加不同險(xiǎn)種（綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn),、原外資企業(yè)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn))的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限可合并計(jì)算,。
第十六條 職工醫(yī)保費(fèi)由社保費(fèi)征收部門按月征收。
第十七條 用人單位,、參保人員按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的,，經(jīng)縣級(jí)以上社保費(fèi)征收部門批準(zhǔn)，可以緩期繳納,，但緩繳期不得超過3個(gè)月,。
經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，緩繳期滿后補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息的,，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；緩繳期滿未補(bǔ)繳或未申請(qǐng)緩繳或申請(qǐng)緩繳未獲批準(zhǔn)的用人單位,，從欠繳的次月起暫停支付其單位全部參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（含退休人員）,，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)；待補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金或利息后,，則補(bǔ)記個(gè)人賬戶和補(bǔ)記繳費(fèi)年限,；補(bǔ)繳后同時(shí)再續(xù)繳的，從次月起可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇,。
第四章 職工醫(yī)保待遇
第十八條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診,、門診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保待遇范圍。具體辦法另行制定,。
第十九條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付,。
起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)醫(yī)院等級(jí)和市外醫(yī)院確定，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院250元,、二級(jí)醫(yī)院350元,、三級(jí)醫(yī)院500元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級(jí)別,，下同）1000元,。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)。符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診規(guī)定,，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,，住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。具體辦法另行制定,。
第二十條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，職工醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為45萬元（含市內(nèi)外住院,、普通門診,、門診特定病種、急診搶救和留院觀察）,。
第二十一條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，按就醫(yī)地點(diǎn)、醫(yī)院級(jí)別等不同,，享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇,。
（一）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn),、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（含6個(gè)月）,，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院92%,，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院85%,，市外住院80%,。
未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院或自行到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槭袃?nèi)一級(jí)醫(yī)院72%，二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院65%,；市外醫(yī)院60%,。到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%（不分醫(yī)院級(jí)別）。
?。ǘ﹨⒈Ｈ耍ê诵荩┰诋惖亻L(zhǎng)期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1—3間,，并在參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案后,，作為其因病住院的定點(diǎn)醫(yī)院,。該類參保人患病需住院的,，可在其選定的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,，并在2個(gè)工作日內(nèi)告知參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，否則，按市外住院處理,。
第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度,。具體辦法另行制定。
第二十三條 參保人（連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，含6個(gè)月）當(dāng)年每次發(fā)生的,，符合分級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定和“三個(gè)目錄”的合規(guī)住院費(fèi)用（含起付線、個(gè)人自付）,，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后,，實(shí)際報(bào)銷比例不足73%的，不足部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付,；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)最高支付限額的部分,，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付73%,。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為57萬元。
第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，建立個(gè)人賬戶,。
（一）個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成,。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工,，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；36周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工,，按本人繳費(fèi)工資的1.2%劃入,；46周歲以上至退休前的職工,，按本人繳費(fèi)工資的1.5%劃入,；退休人員按全市上年度在崗職工月平均工資的3.5%劃入。
?。ǘ﹤€(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶,、父母或子女所發(fā)生的下列費(fèi)用：
1．在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用,；
2．健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用,。
（三）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金,；參保職工死亡的,，其個(gè)人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金,；參保人員異地調(diào)動(dòng)工作單位的,，其個(gè)人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門,，無法結(jié)轉(zhuǎn)的,，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。
第二十五條 參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休職工,，不建立個(gè)人賬戶,。
第五章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
第二十六條 職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任,。
第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄,、醫(yī)保診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn),，按國(guó)家、省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用,，職工醫(yī)保基金不予支付,。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑,，須報(bào)市食品藥品監(jiān)管,、發(fā)展改革部門批準(zhǔn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門同意認(rèn)可后,，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用,，不能流入市場(chǎng),。
第二十八條 加強(qiáng)職工醫(yī)?；痤A(yù)算管理,，系統(tǒng)推進(jìn)按病種分值結(jié)算、按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi),、預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革,，推進(jìn)支付方式科學(xué)化,、精細(xì)化,、標(biāo)準(zhǔn)化管理。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政,、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革等部門確定。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、分開核算”,，由衛(wèi)生計(jì)生部門會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)格按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理,。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法,，堅(jiān)持“因病施治,、合理檢查、合理用藥,、合理收費(fèi),、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益,。
第三十條 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，屬個(gè)人自付部分,，由醫(yī)院直接同參保人結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金,、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分,，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。參保人在市外,、省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。
第三十一條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員,，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督,；對(duì)特殊檢查,、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前,，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意,，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù),。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上發(fā)展改革部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用,，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)展改革部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù),、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,，指定專人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人住院資料,。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷,。
第三十二條 市,、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)展改革,、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督,、檢查和考評(píng)。
市,、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金,。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減,，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金應(yīng)及時(shí)上繳財(cái)政專戶,，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財(cái)政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金可用于對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查,、考評(píng)的工作經(jīng)費(fèi)等,。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理,，與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng),，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息,。
第三十三條 參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱社?？ǎ?。未辦理社保卡前,，參保人憑身份證或戶口簿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。辦理社保卡后,，參保人憑社?？ň歪t(yī),、購(gòu)藥,。
第三十四條 實(shí)施分級(jí)診療制度,。參保人因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，具體辦法另行制定,。
參?；颊呶窗匆?guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報(bào)銷。
第三十五條 參?；颊邚拈T診直接轉(zhuǎn)入住院的,，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查,，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用,，不得要求參保患者重復(fù)檢查,。
第三十六條 參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院,；達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的,，不得冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；稹?nbsp;
第三十七條 參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天,；出院帶檢查,、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金不予支付,。
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店不得出售假藥,、劣藥，嚴(yán)禁以物代藥等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為,。
第三十九條 人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查,、審核時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單,。
第六章 附 則
第四十條 用人單位、參保人,、醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu),，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu),、財(cái)政部門,、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、基金監(jiān)督部門,、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等,，違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的,，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
第四十一條 探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度,，建立健全考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)事前提示,、事中監(jiān)控預(yù)警,、事后審核和責(zé)任追溯。
第四十二條 因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急,、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。
第四十三條 大病保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)確定服務(wù)好、信譽(yù)高,、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保,，市社保局作為投保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議,，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理等事項(xiàng)。
第四十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度,，自覺接受同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障,、審計(jì)等部門和社會(huì)的監(jiān)督。
第四十五條 職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶,，實(shí)行收支兩條線管理,，專款專用,，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi),，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算,，不得從基金中提取管理費(fèi),。
第四十六條 職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩У惹闆r,，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。
第四十七條 市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法,。
第四十八條 本規(guī)定自2018年7月1日起執(zhí)行,，有效期5年,。河府〔2013〕23號(hào)文同時(shí)廢止,。