印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費(fèi)用報銷管理辦法的通知
印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險特定病種和
特殊病種門診費(fèi)用報銷管理辦法的通知
中人社〔2010〕22號
火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府,、區(qū)辦事處,，市屬各單位，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)將《中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費(fèi)用報銷管理辦法》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題,，請逕向市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科反映,。
聯(lián)系人：區(qū)燕紅，聯(lián)系電話：88221690
二○一○年五月十七日
中山市社會醫(yī)療保險特定病種
和特殊病種門診費(fèi)用報銷管理辦法
第一條 為保障患特定病種或特殊病種參保人在門診就醫(yī)的基本醫(yī)療,，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險辦法》（中府〔2010〕52號），制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險參保人和患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人,。
第三條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險專家制定特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
第四條 特定病種和特殊病種范圍
?。ㄒ唬┨囟ú》N包括：
1,、慢性腎功能衰竭（透析治療）
2、腎移植術(shù)后
3,、骨髓移植術(shù)后
（二）特殊病種包括：
1,、各類惡性腫瘤
2,、慢性腎功能衰竭（非透析治療）
3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病
4,、高血壓病二期（含二期）以上
5,、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）
6,、糖尿病
7,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
8、帕金森氏綜合征
9,、精神分裂癥
10,、再生障礙性貧血
11、慢性心功能衰竭（心功能II級以上）
12,、肝硬化（失代償期）
13,、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）
14,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
15,、血友病
16、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）
17,、癲癇
18,、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）
19,、多發(fā)性硬化
20,、重癥肌無力
第五條 特定病種參保人門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍：
（一）慢性腎功能衰竭
1,、藥物：重組人紅細(xì)胞生成素注射劑,、肝素注射劑、低分子量肝素注射劑,、左卡尼汀注射劑,、魚精蛋白注射劑、骨化三醇口服常釋劑型,、阿法骨化醇口服常釋劑型,、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑,、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑,、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型,、復(fù)方氯化鈉注射劑,、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑,、葡萄糖氯化鈉注射劑,。
2、檢查檢驗項目：血,、尿常規(guī),、肝腎功能、電解質(zhì)生化,、甲狀旁腺激素,、血清鐵、鐵蛋白,、血脂,、葡萄糖、乙肝兩對半,、乙型肝炎DNA,、甲型肝炎抗體,、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體,、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體,、胸片、心電圖,、超聲心動圖,。
3、透析治療費(fèi),。
4,、透析材料：血透析液、透析器,、透析管,、內(nèi)瘺穿刺針、血路管,、透析針,、血透傳感器、血液透析導(dǎo)管,、血液濾過器,、血液濾過管道、碳腎,、濾過端血路管,、鈦接頭、腹膜透析導(dǎo)管,、腹膜外接短管,、籃夾子、透析連接短管,、腹膜透析碘液微型蓋,、一次性輸液器、一次性注射器,、敷潔、腹透液,、靜脈留置針,、股靜脈導(dǎo)管、肝素帽,、血流灌流器等26項,。
（二）骨髓移植術(shù)后
1,、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）,、重組人紅細(xì)胞生成素,、人粒細(xì)胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及注射劑,、口服鐵劑,、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑,、甲鈷胺口服常釋劑型,、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑,、葡萄糖注射劑,、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2,、檢查檢驗項目：血,、尿、大便常規(guī),、肝腎功能,、電解質(zhì)生化、骨髓常規(guī)及活檢,、血藥濃度測定,、凝血功能、乙肝兩對半,、乙型肝炎DNA,、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體,、戊型肝炎抗體,、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體,、胸片,、腹部B型超聲波。
?。ㄈ┠I移植術(shù)后
1,、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）、葉酸口服常釋劑型及注射劑,、口服鐵劑,、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑,、甲鈷胺口服常釋劑型,、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑,、葡萄糖注射劑,、葡萄糖氯化鈉注射劑,。
2、檢查檢驗項目：血,、尿,、大便常規(guī)、肝腎功能,、電解質(zhì)生化,、血脂、血糖,、藥物濃度測定,、凝血功能、乙肝兩對半,、乙型肝炎DNA,、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體,、戊型肝炎抗體,、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體,、胸片,、泌尿系統(tǒng)B型超聲波檢查、腎CT,、膀胱鏡檢查,、移植腎穿刺活檢。
特定病種醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物,、檢查檢驗項目及透析材料,，具體支付比例按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 特殊病種參保人門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍按照我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第七條 特定病種和特殊病種認(rèn)定及就醫(yī)管理
?。ㄒ唬┗继囟ú》N的基本醫(yī)療保險參保人或患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生填寫特定病種或特殊病種認(rèn)定書,，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后,，攜帶疾病診斷證明書、歷次出院記錄,、門診就醫(yī)病歷及檢查報告等資料,，提交市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定。
?。ǘ┦猩鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患特定病種或特殊病種的參保人設(shè)立門診專用病歷。
?。ㄈ┙?jīng)特定病種或特殊病種登記備案后,，參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，應(yīng)攜帶本人社會保障卡和門診專用病歷，由主診醫(yī)生如實記錄病情及檢查,、治療,、用藥等診療情況。
第八條 特定病種和特殊病種醫(yī)保待遇
?。ㄒ唬┨囟ú》N參保人個人支付的屬本辦法規(guī)定支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)保費(fèi)用,，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。
?。ǘ┨厥獠》N參保人個人支付的門診醫(yī)保費(fèi)用,，按補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。
第九條 特定病種和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷方法
?。ㄒ唬┮训怯浱囟ú》N或特殊病種的參保人,，在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，可直接用本人社會保障卡結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用,。
?。ǘ┊惖鼐幼『烷L期異地工作的參保人持本人身份證、社會保障卡,、門診專用病歷,、門診醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單,、商業(yè)銀行存折等相關(guān)資料,，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，也可將有關(guān)資料郵寄到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷,。
第十條 特定病種和特殊病種復(fù)核
?。ㄒ唬?fù)核原則
根據(jù)醫(yī)療保險專家組制定的特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核,。
?。ǘ?fù)核機(jī)構(gòu)
由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險專家組，負(fù)責(zé)特定病種和特殊病種復(fù)核工作,。
?。ㄈ?fù)核程序
每年4月至6月，對已登記的特定病種和特殊病種有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核,，凡符合特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的,，按規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。經(jīng)復(fù)核不符合特定病種或特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人,，自下一社保年度起,，停止享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。
第十一條 監(jiān)督管理
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好特定病種,、特殊病種患者門診就醫(yī),、費(fèi)用結(jié)算工作。接診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對社會保障卡,，填寫參保號,，在專用病歷上如實、詳細(xì)記錄病情及檢查,、治療,、用藥情況。
?。ǘ┦猩鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將基本醫(yī)療保險基金或補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特定病種或特殊病種門診費(fèi)用的金額償付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并按規(guī)定預(yù)留5%的質(zhì)量保證金。
?。ㄈ┦猩鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)公布和及時更新各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種責(zé)任醫(yī)生名單,。
（四）市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查和不定期抽查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種就醫(yī)管理情況,，并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤,。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，扣減違規(guī)費(fèi)用,，情節(jié)嚴(yán)重的,，暫停其醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。
第十二條 本辦法自2010年6月1日起實施,?！蛾P(guān)于調(diào)整特殊病種門診費(fèi)用報銷辦法的通知》（中勞社〔2003〕41號）、《中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種年度復(fù)核辦法》（中勞社〔2003〕52號）,、《關(guān)于調(diào)整我市住院基本醫(yī)療保險患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術(shù)后參保人醫(yī)保待遇的通知》（中勞社〔2006〕70號）等同時廢止,。