?中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知
中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市
門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知
中府〔2013〕57號(hào)
火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府,、區(qū)辦事處,，市各有關(guān)單位：
《中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映,。
中山市人民政府
2013年6月17日
中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一條 為完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及其他社會(huì)成員基本醫(yī)療需求,，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上,，建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)文件精神,，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體,、企業(yè),、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱(chēng)“用人單位”）,，以及用人單位職工,、本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民（不含隨用人單位已參加門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，下同）、已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的達(dá)到國(guó)家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員,、各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱(chēng)參保人）,。
本市戶(hù)籍應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)。法律法規(guī)另有規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
第三條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)是門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施,；市衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)布點(diǎn)工作,；市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和待遇給付等工作；各鎮(zhèn)（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)人員,，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)實(shí)施門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作。
市財(cái)政,、地稅,、食品藥品監(jiān)管、審計(jì),、民政,、教育等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第四條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循用人單位與個(gè)人繳費(fèi),、集體扶持,、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則；堅(jiān)持以收定支,，收支平衡的原則,；堅(jiān)持參保人義務(wù)與權(quán)利相對(duì)應(yīng)的原則；堅(jiān)持重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病,、多發(fā)病,、慢性病門(mén)診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則；堅(jiān)持就近就醫(yī),，方便管理的原則,；堅(jiān)持逐步推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)全覆蓋的原則,。
第五條 設(shè)立門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，實(shí)行全市統(tǒng)籌使用,。門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
?。ǘ﹤€(gè)人繳納的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；
?。ㄈ┦小㈡?zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼,；
?。ㄋ模╅T(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；
?。ㄎ澹┮婪{入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入,。
門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。
第六條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)（繳費(fèi)基數(shù)取整至百位數(shù),，十位和個(gè)位數(shù)下調(diào)為零）乘以0.5%計(jì)算,，分別按以下比例繳納：
（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例繳納,，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例繳納,，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政各按繳費(fèi)基數(shù)的0.05%對(duì)當(dāng)月參保繳費(fèi)的在職職工給予補(bǔ)貼,；
?。ǘ┍臼袘?hù)籍城鄉(xiāng)居民個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例繳納，市,、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政各按繳費(fèi)基數(shù)的0.15%對(duì)當(dāng)月參保繳費(fèi)的本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民給予補(bǔ)貼,；
（三）已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的非本市戶(hù)籍人員,，以個(gè)人身份參加門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，按繳費(fèi)基數(shù)0.5%的比例繳納；
?。ㄋ模└黝?lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生按繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例繳納,，省屬和市屬學(xué)校參保學(xué)生的政府財(cái)政補(bǔ)貼部分，由市級(jí)財(cái)政按繳費(fèi)基數(shù)0.3%給予補(bǔ)貼,；鎮(zhèn)（區(qū)）屬學(xué)校參保學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分,，由所在鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政按繳費(fèi)基數(shù)0.3%給予補(bǔ)貼。
第七條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免,。
第八條 實(shí)行一級(jí)財(cái)政管理體制的鎮(zhèn)（區(qū)）,，市財(cái)政不再負(fù)擔(dān)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)，市財(cái)政補(bǔ)貼的份額由鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政承擔(dān),。
第九條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例,，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況,，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)提出方案,，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。
第十條 參加失業(yè)保險(xiǎn)的參保人失業(yè)后，在按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，個(gè)人繳納的部分從領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代收代繳,。
第十一條 城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民以家庭戶(hù)為參保單位辦理參保繳費(fèi)手續(xù),；各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)（以下統(tǒng)稱(chēng)“參保單位”）,。辦理門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)時(shí)，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保,。
參加門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位或個(gè)人,，如不再參加門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)于當(dāng)年5月23日前到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保變更手續(xù),。
第十二條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度相同,。每月1日至25日為當(dāng)月門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)間。
第十三條 參保人繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行代收或由地稅部門(mén)征收,。
市、鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼,，由財(cái)政部門(mén)按參保人員名冊(cè)統(tǒng)一核付,。市、鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政部門(mén)應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,，其中鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼,，由市財(cái)政在返還鎮(zhèn)（區(qū)）稅收分成中予以扣收，并按時(shí)統(tǒng)一劃入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù),。
第十四條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,，專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得拖欠,、貪污,、挪用、截留和侵占,，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外,，還須依法追究其行政、法律責(zé)任,。
第十五條 各鎮(zhèn)政府（區(qū)辦事處）或參保單位可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況,，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。
本市戶(hù)籍低保戶(hù),、城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”（指無(wú)勞動(dòng)能力,、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民）,、低收入家庭成員,、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人,，納入扶貧助學(xué)范圍的各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生，個(gè)人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付,，農(nóng)村五保戶(hù)個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān),。低保戶(hù),、城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”,、低收入家庭成員及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、農(nóng)村五保戶(hù)的個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）按參保人數(shù)補(bǔ)貼到村（社區(qū)）,，納入扶貧助學(xué)范圍的各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生,，個(gè)人繳費(fèi)部分由相關(guān)部門(mén)按參保人數(shù)申領(lǐng)后補(bǔ)貼到學(xué)校。
第十六條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診費(fèi)用包干制度,。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)（區(qū)）主管村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站的機(jī)構(gòu)申報(bào)的包干參保人數(shù),，將門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)在預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金后，全額撥付其統(tǒng)籌分配,。
第十七條 因突發(fā)性疾病,、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危,、重病人劇增,，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)用時(shí)，由市政府協(xié)調(diào)解決,。
第十八條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其營(yíng)運(yùn)收益,、門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇，按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi),。
第十九條 參保人按規(guī)定繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，自繳費(fèi)次月1日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參保人停止繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第二十條 參保人門(mén)診就醫(yī),，原則上應(yīng)到村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；病情需要的,，可到鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。
第二十一條 參保人應(yīng)選定鎮(zhèn)（區(qū)）內(nèi)存在管轄關(guān)系的一家鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一家村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人如需變更就醫(yī)點(diǎn)的,，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù),，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇,。
參保人選擇的就醫(yī)點(diǎn)所在鎮(zhèn)（區(qū)）未設(shè)鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，只能選擇一家村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不能再選擇其他鎮(zhèn)（區(qū)）的鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。
市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄的醫(yī)療門(mén)診部,，暫不納入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
第二十二條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍包括：
?。ㄒ唬┦褂靡?guī)定范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用,；
（二）肌肉注射,、皮下注射,、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器,、輸液器）,、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用,；
?。ㄈ┭撼Ｒ?guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超,、心電圖檢查,、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧,、高流量給氧）,、糖尿定性試驗(yàn)、電腦血糖監(jiān)測(cè)及局部浸潤(rùn)麻醉所發(fā)生的費(fèi)用,。
第二十三條 參保人每次就診發(fā)生屬報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，在村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%,，個(gè)人自付20%,；在鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20%,，個(gè)人自付80%,。
第二十四條 參保人連續(xù)繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)1年的，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍,；連續(xù)繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)1年以上（含1年）的,，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍（年度累計(jì)支付限額取整至個(gè)位數(shù)，小數(shù)點(diǎn)后位數(shù)下調(diào)為零）,。
第二十五條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整,，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)提出具體方案,，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng),，對(duì)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行信息化管理,。
第二十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡,，并憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,。
第二十八條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售,，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi),、診查費(fèi),、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi),，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)后，一般診療費(fèi)納入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,。
第二十九條 異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人,，可到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地工作或定居登記手續(xù)。自辦理異地登記手續(xù)的次月起,，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月劃入其個(gè)人銀行存折賬戶(hù)包干使用,，不再按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十條 逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位退休人員,，由用人單位按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月全額繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第三十一條 參保人中斷繳費(fèi)3個(gè)月以?xún)?nèi)，重新參保繳費(fèi)的,，視為連續(xù)參保,；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上，重新參保繳費(fèi)的,，視為重新參保,，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間自繳費(fèi)之日重新計(jì)算。
第三十二條 門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄及支付比例,、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定,。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規(guī)定,。
第三十四條 建立舉報(bào)投訴制度,，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查,、處理和回復(fù),。
第三十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)是門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、管理和使用,。
第三十六條 市審計(jì)局依法對(duì)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，導(dǎo)致門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的,，除追回所涉金額外,，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的,，依法追究刑事責(zé)任,。
第三十八條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)依照本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第三十九條 本辦法自2013年7月1日起實(shí)施,，2013年6月按原繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)征收,，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2011年6月1日起施行的《中山市門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（中府〔2011〕54號(hào)）同時(shí)廢止,。