廣州職工醫(yī)保個人賬戶迎來一系列變化
為貫徹實施國家、省醫(yī)療保障待遇清單制度,、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策,、門診共濟保障改革、職工生育保險規(guī)定等一系列政策文件,，12月1日,，《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號）以及廣州職工醫(yī)療保險籌資、待遇政策和就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件正式落地實施，廣州醫(yī)保也迎來一系列變化,。
14日,，廣州市醫(yī)療保障局就職工醫(yī)保個人賬戶的問題作出解答。
問：為什么要改革職工醫(yī)保個人賬戶,？
答：職工醫(yī)保實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,，個人賬戶在推動醫(yī)保制度實施發(fā)展中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，人民需求的提高,，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，如保障功能不足,、共濟性不夠,、減輕負擔(dān)效果不明顯；同時,，個人賬戶資金沉積過多,、普通門診統(tǒng)籌待遇不高的問題也越來越顯現(xiàn)。
此次個人賬戶劃入金額調(diào)整,，一方面改進個人賬戶計入辦法,、統(tǒng)一個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，盤活沉淀的個人賬戶資金,；另一方面,，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇,，實施制度轉(zhuǎn)軌,，提升制度效能。
問：廣州市職工醫(yī)保按什么標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶,？省內(nèi)各地市標(biāo)準(zhǔn)一致嗎,？
答：2021年12月，省府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）明確規(guī)定“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入,，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%,。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行,?！?/p>
省內(nèi)各地市均已按照省的要求，落實改革職工醫(yī)保個人賬戶和建立健全門診共濟保障機制相關(guān)工作,。廣州嚴(yán)格按照省文件執(zhí)行,。
問：此次改革,，廣州職工醫(yī)保個人賬戶劃入將怎樣調(diào)整？
答：退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%,。2022年12月,，退休人員個人賬戶每月應(yīng)劃入金額為169.08元（扣除長護險金額8.66元，實際劃入160.42元）,。
退休人員無需繳納職工醫(yī)保費,，其個人賬戶的劃入資金均來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，新政策減少統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的金額,，同時大幅度提高醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。
35周歲以下的在職職工個人賬戶劃入不受影響,；滿35周歲不滿45周歲的在職職工,，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數(shù)的3%調(diào)整為2%；45周歲至退休前的在職職工,，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數(shù)的3.8%調(diào)整為2%,。
在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費（繳費基數(shù)的2%）不受影響，均劃入其個人賬戶,。新政策減少統(tǒng)籌基金劃入35周歲以上在職職工個人賬戶的金額,，用于提高醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。
問：統(tǒng)籌金不再劃入個人賬戶的部分,，用在哪里,？
答：用于提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，具體如下：
大幅提高了職工醫(yī)保參保人門診待遇水平
1.普通門診最高支付限額由月度限額調(diào)整為年度限額,，且限額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高,。
以前的普通門診待遇，醫(yī)保每個月最多報銷300元,，如當(dāng)月醫(yī)保報銷了100元,，剩下的200元也不能滾存累計，就算每月將300元門診統(tǒng)籌都使用完,，一年12個月最多也只能報銷3600元,；醫(yī)保新政策將普通門診最高支付限額由月度限額調(diào)整為年度限額，在職職工,、退休人員的年度最高限額分別為本市前年在崗職工年平均工資的5%,、7%。以2023年為例,，普通門診醫(yī)保最高報銷限額,，在職職工約為7200元，比原先提高3600元,；退休人員約為10100元,，比原先提高6500元。
月度限額調(diào)整為年度限額，參保人不但報銷額度大幅增加,，而且報銷額度可以統(tǒng)籌共濟的時限也調(diào)整為1年,，參保人可結(jié)合實際門診需求在1年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用，更好地減輕醫(yī)療費用負擔(dān),。
2.擴大了普通門診統(tǒng)籌支付范圍,。
普通門診統(tǒng)籌將統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)用耗材目錄,。與舊政策相比,，普通門診統(tǒng)籌可以報銷的診療項目、醫(yī)用耗材范圍將進一步擴大,，與住院可報銷的范圍一致,，如市民關(guān)注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍,。
3.提高普通門診醫(yī)保報銷比例,。
參保人在選定的“小點”（基層醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，退休人員的報銷比例從80%提升為85%（較舊政策提升了5%）,，在職人員不變,，仍然是80%；
參保人在選定的“大點”及?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，舊政策規(guī)定的報銷比例為45%，經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診后報銷比例為55%,。醫(yī)保新政策施行后,，參保人無需到基層醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診來提高報銷比例，在職職工的報銷比例提升為65%,，退休人員的報銷比例提升為70%（較舊政策均提升了10%以上）,。
4.提高一類門診特定病種（如高血壓、糖尿?。┰诜腔鶎俞t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例,，由65%提高至70%，更好保障了參保人門診特定病種待遇,。
職工醫(yī)保參保人住院醫(yī)保待遇方面
一是住院起付標(biāo)準(zhǔn)不再按在職職工,、退休人員區(qū)分。
二是降低了住院起付標(biāo)準(zhǔn),，相對提升了參保人住院待遇標(biāo)準(zhǔn),。
一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為250元（舊政策：在職職工400元，退休人員280元,，與舊政策比較,，在職職工降低了150元,，退休人員降低了30元）；
二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為500元（舊政策：在職職工800元,，退休人員560元,，與原政策比較，在職職工降低了300元,，退休人員降低了60元）,；
三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1000元（舊政策：在職職工1600元，退休人員1120元,，與原政策比較,，在職職工降低了600元，退休人員降低了120元）,。
問：參保人在門診的選點就醫(yī)方面是否有變化,，有怎樣的變化？
答：主要有以下兩方面的變化,。
一是職工參保人門診選點增加了1家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。
參保人在原來選擇1家“小點”（基層定點醫(yī)療機構(gòu)）,、1家“大點”（其他定點醫(yī)療機構(gòu)）的基礎(chǔ)上,，可多選定1家中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)，總共可以辦理3個普通門診醫(yī)保選點,。
中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)目前共有161家,，名單已經(jīng)公布在廣州醫(yī)保微信公眾號“走近醫(yī)保”-“定點名單&地址”一欄,，以及廣州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)一欄,，大家可以自行查閱。
二是取消了以前職工醫(yī)保普通門診需先選定“小點”才能選定“大點”的規(guī)定,，參保人現(xiàn)在可以直接選定“大點”進行就醫(yī),。