國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》
國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）,。
《意見》指出，為進一步健全互助共濟,、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度,，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔,，制定《意見》,。
《意見》提出，要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中全會精神,，既盡力而為、又量力而行,，堅持人人盡責,、人人享有，完善制度,、引導(dǎo)預(yù)期,，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個人賬戶,，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),?！兑庖姟窂奈鍌€方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的具體舉措。
一是增強門診共濟保障功能,。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制,，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，可適當向退休人員傾斜。逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病,、特殊疾病病種范圍,，將部分治療周期長、對健康損害大,、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍,。
二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標準原則上控制在本人繳費基數(shù)的2%,，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《意見》實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右,。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇,。
三是規(guī)范個人賬戶使用范圍,。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶,、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。探索個人賬戶用于配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費,。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出,。
四是加強監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,，加強基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。加強對個人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為,。推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算,。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),。
五是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費,，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費,。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準,。
《意見》要求,，各省級人民政府要高度重視，建立協(xié)調(diào)機制,，抓好工作落實,，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際,，細化政策規(guī)定,，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標,。要注重宣傳引導(dǎo),，準確解讀政策，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享,、互助共濟的重要意義,，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍,。
- 國家醫(yī)保局：全國27省份開展門診費跨省直接結(jié)算試運行 2021-02-02
- 職工醫(yī)保個人賬戶改革“破冰” 向全社會公開征求意見 2020-08-27